Assurance : La CPAM de Paris teste l’IA sur les remboursements optiques et auditifs
En France, l’assurance maladie expérimente l’intelligence artificielle pour repérer les anomalies dans les remboursements de lunettes et d’aides auditives. Le dispositif est encore présenté comme une expérimentation : les éléments disponibles ne permettent pas d’en mesurer les résultats ni de confirmer combien de fraudes il aurait permis d’éviter.
La CPAM de Paris teste l’IA sur les remboursements optiques et auditifs
La CPAM de Paris mène cette expérimentation sur proposition de la Caisse nationale de l’Assurance maladie (CNAM), avec un partenaire privé. L’outil analyse les données afin d’identifier des comportements atypiques et de faire émerger de nouveaux schémas de fraude dans les facturations de fournitures optiques et d’audioprothèses. (Acuite, « L’IA pour traquer les anomalies dans les remboursements optiques »)
Cette approche s’inscrit dans une recommandation plus large du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale des finances consacré à la fraude aux prescriptions et aux facturations. La mission préconise de développer le datamining et le machine learning pour mieux cibler les contrôles, notamment avant le versement des remboursements. (Acuite, « L’IA pour traquer les anomalies dans les remboursements optiques »)
Le rapport attire aussi l’attention sur le tiers payant intégral prévu par le dispositif 100 % Santé dans certains équipements optiques. En l’absence d’avance de frais et de reste à charge, l’assuré peut ne vérifier qu’après coup la correspondance entre le matériel reçu et les sommes facturées, selon l’analyse rapportée par Acuite.
Ce que l’expérimentation cherche à détecter
Pour l’optique, aucune estimation spécifique du montant de la fraude, du préjudice ou du nombre de professionnels concernés n’est fournie dans les éléments disponibles. Le volet optique relève donc principalement de la prévention et de la détection statistique d’anomalies, plutôt que d’un bilan chiffré déjà établi.
La situation est davantage documentée pour les aides auditives. Selon JeChange, le rapport IGF-IGAS fait état de 115 millions d’euros de fraudes détectées en 2024 dans l’audioprothèse. Le chiffre concerne les fraudes détectées, et non une estimation de l’ensemble des pratiques frauduleuses. (JeChange, « Aides auditives 100 % santé : comment la fraude s’est engouffrée dans le reste à charge zéro »)
Le même article décrit notamment des facturations d’appareils jamais livrés, réalisées à partir de numéros de Sécurité sociale détournés. D’autres risques sont cités : facturation d’un équipement plus coûteux que celui remis, ordonnances fausses ou complaisantes et démarchage agressif.
Les mesures déjà appliquées contre les facturations fictives
Pour limiter les facturations d’aides auditives non délivrées, un avenant à la convention des audioprothésistes, signé en octobre 2024, impose depuis janvier 2025 la présentation de la carte Vitale pour bénéficier du tiers payant, selon JeChange. L’objectif annoncé est de vérifier que l’assuré était bien présent et que l’appareil a effectivement été remis.
La loi du 25 juin 2026 a ensuite étendu ce principe : sans carte Vitale, le professionnel ne bénéficie plus de la garantie de paiement automatique, d’après le même compte rendu. Cette mesure est présentée comme l’une des réponses jugées les plus efficaces contre les facturations fictives.
L’expérimentation parisienne ajoute un contrôle fondé sur l’analyse des données, mais son fonctionnement détaillé, ses critères de déclenchement et ses premiers résultats ne sont pas précisés dans les informations disponibles. À ce stade, l’état vérifié est donc celui d’un dispositif en test, associé à une volonté de renforcer les contrôles en amont des remboursements, sans bilan public chiffré fourni pour l’optique.